Jean Camboulives, Fabrice Ughetto
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital La Timone - CHU - Marseille

introduction

Une dyspnée laryngée peut survenir au décours d’une intervention chirurgicale. Le jeune enfant, en raison de la particularité de ses voies aériennes supérieures, présente le risque de développer une symptomatologie respiratoire obstructive dans la période péri opératoire. L’intubation trachéale, qui ne donnera lieu chez l’adulte qu’à un simple enrouement ou à une dysphagie, pourra entraîner un stridor laryngé chez l’enfant. L’incidence des complications respiratoires liées à l’intubation a considérablement diminué lors des dernières années, passant en vingt ans de 1 % à 0,1 % pour une intervention de durée moyenne, si l’on exclue les facteurs de risque. Cependant, une dyspnée laryngée péri opératoire peut être révélatrice d’une pathologie laryngo-trachéale préexistante qu’il importera de reconnaître. Les complications laryngées majeures, comme la sténose sous-glottique surviennent presque toujours en cas d’intubation prolongée dans des contextes particuliers. Le traitement des complications respiratoires postintubation doit être avant tout préventif par le choix approprié du calibre de la sonde, avec ou sans ballonnet, mais permettant une fuite minime pour une pression d’insufflation de 20-25 cm H2O.

particularites anatomiques

Le développement embryonnaire du larynx se fait entre la 4e et la 12e semaine, à partir de la lame épithéliale et des 4e et 5e arcs branchiaux mésenchymateux. Après cette période, le larynx grandit et s’affine seulement, la croissance ultérieure n’étant que le prolongement de la période foeto-embryonnaire. Durant l’enfance, le larynx effectue une descente globale par rapport au rachis cervical.

Cinq particularités anatomiques différencient les voies aériennes du nourrisson de celles de l’adulte et rendent compte des difficultés et des complications de l’intubation trachéale à cet âge :

1. La langue proportionnellement plus volumineuse constitue une gêne à la vision laryngoscopique et la plus courte distance entre la base de la langue et le voile du palais explique la survenue d’obstruction des voies aériennes supérieures lors de l’induction anesthésique. 2. Le larynx du nourrisson est plus antérieur et le plan de la glotte est plus haut (C3-C4) que chez l’adulte (C5-C6). La descente du larynx, de l’ordre d’un corps vertébral, se fait surtout au cours des deux premières années de la vie et sa position reste ensuite statique jusqu’à la puberté. 3. L’épiglotte est large, en forme d’oméga (Ω), souvent asymétrique, parfois anormalement longue (chez l’enfant trisomique 21 notamment). 4. Le plan des cordes vocales n’est pas perpendiculaire à l’axe de la trachée, comme chez l’adulte, mais légèrement oblique en bas et en avant, ce qui explique qu’une sonde d’intubation nasotrachéale, passée à l’aveugle, bute souvent dans la commissure antérieure.

5. La région la plus étroite du larynx ne se situe pas au niveau glottique mais dans la région sous glottique, au niveau du cartilage cricoïde inextensible. Le larynx de l’enfant a une forme grossièrement conique alors qu’il est cylindrique chez l’adulte (Figure 1) [1]. On comprend dès lors pourquoi cette région sous glottique est le siège préférentiel des oedèmes et des sténoses post-intubation chez l’enfant.

La particulière vulnérabilité du larynx de l’enfant s’explique par l’existence d’un tissu conjonctif sous muqueux très lâche à ce niveau qui prédispose certes à la survenue d’oedèmes et rend compte de la plus grande fréquence de laryngite chez le jeune enfant, mais cette muqueuse expose beaucoup moins aux séquelles fibreuses à cet âge. L’étroitesse des voies aériennes supérieures constitue un handicap sérieux, car pour une même réduction de calibre (oedème de 1mm par exemple), la diminution de la surface de section est bien plus importante chez le nourrisson (55 %) que chez l’adulte (30 %). Selon la loi de Poiseuille, la résistance à un débit gazeux dans un tube variant de façon inversement proportionnelle à la puissance 4e du rayon, on comprend aisément les conséquences défavorables sur le travail respiratoire d’une réduction de calibre des voies aériennes supérieures chez le jeune enfant (en cas d’oedème laryngé postintubation par exemple).

dyspnee laryngee

  Laryngite post-intubation

Le diagnostic est avant tout clinique. Les signes apparaissent habituellement dès l’extubation mais peuvent être retardés de plusieurs heures : stridor, voix rauque, toux aboyante et dyspnée inspiratoire. La dyspnée et le stridor sont strictement inspiratoires en cas de laryngite typique, mais peuvent se manifester aux deux temps si l’oedème intéresse non seulement le larynx mais aussi la trachée intra thoracique. Les patients sont bien évidemment surveillés par oxymétrie de pouls pour détecter l’apparition d’une cyanose. L’auscultation évalue la diminution du murmure vésiculaire. Plusieurs échelles destinées à évaluer la gravité d’une laryngite sont retrouvées dans la littérature. Le score de Downes (tableau I) a été proposé pour guider l’attitude thérapeutique en présence d’une dyspnée post-intubation [2].

D’autres scores, comme celui de Westley, sont utilisés pour évaluer la sévérité des laryngites infectieuses de l’enfant et apprécier l’efficacité des traitements [3]. Le pouls paradoxal, qui est une exagération de la diminution normale de la pression artérielle systolique durant l’inspiration, reflète l’importance de la chute inspiratoire de la pression pleurale en cas d’obstruction des voies aériennes. Habituellement recherché chez le patient asthmatique, il a été proposé récemment comme mesure objective de la sévérité d’une laryngite chez l’enfant [4]. Dans l’étude de Steele et coll. la valeur moyenne du pouls paradoxal relevée chez 28 enfants présentant une laryngite est de 18 mmHg, nettement plus élevée que dans un groupe contrôle (6 mmHg). La valeur du pouls paradoxal est bien corrélée avec la sévérité de la laryngite évaluée par un score de Westley [4]. D’autres mesures objectives de la sévérité de l’atteinte respiratoire ont été décrites : analyse des gaz du sang, pCO2 transcutanée, index pression-temps utilisant un cathéter oesophagien et gastrique avec enregistrement des pressions trans-diaphragmatiques, asynchronisme thoraco-abdominal par pléthysmographie.

Les courbes débit-volume au volume courant, obtenues par pneumotachographie, ont été utilisées pour évaluer les anomalies laryngotrachéales chez le jeune enfant y compris le nouveau-né [5,6]. L’aplatissement de la partie inspiratoire ou expiratoire de la courbe permet de situer le niveau de l’obstruction des voies respiratoires et son intensité (Figure 2). Ces mesures ont été proposées dans l’évaluation d’une pathologie laryngo-trachéale (stridor congénital, laryngomalacie, trachéomalacie, arc vasculaire anormal, angiome sous glottique, paralysie des cordes vocales) et pour suivre l’efficacité du traitement.

  Anomalies laryngo-trachéales

Une dyspnée laryngée péri opératoire peut être révélatrice d’une pathologie laryngo-trachéale préexistante. Les principales causes d’obstruction des voies aériennes chez l’enfant, qu’elles soient congénitales ou acquises sont résumées sur les tableaux II et III.

La laryngomalacie représente plus de 75 % des causes d’obstruction des voies aériennes des nourrissons. La majorité d’entre eux guérit spontanément de leur stridor congénital au cours des deux premières années de vie. Le diagnostic d’une anomalie congénitale du larynx, en particulier d’une sténose sous glottique, peut être porté de façon fortuite au décours d’une intervention chirurgicale, chez un enfant jusque là asymptomatique, à l’occasion de l’intubation trachéale : impossibilité de passer une sonde trachéale de calibre approprié ou laryngite post-intubation sans raison évidente. Le diagnostic sera alors confirmé par un examen laryngoscopique ORL.

complications de l’intubation tracheale

  Intubation de courte durée

Il s’agit habituellement de complications laryngées mineures à type de dyspnée inspiratoire, stridor, tirage, regroupées sous le terme de « croup » par les auteurs anglo-saxons. Ces complications sont plus fréquentes chez le jeune enfant que chez l’adulte. Dans l’étude de référence de Koka, portant sur 7 875 enfants opérés avec intubation trachéale à Boston entre 1973 et 1975, la fréquence des complications respiratoires était de 1 % [7]. A cette époque, les sondes d’intubation ne répondaient pas aux standards actuels et pouvaient encore être réutilisées après décontamination et par ce fait plus irritantes pour les voies aériennes. Dans une étude prospective plus récente portant sur 5 589 enfants étudiés sur une période de 10 mois à l’hôpital d’enfants de Philadelphie, l’incidence de laryngite post-intubation n’est plus que de 0,1 % [8]. Le critère retenu était celui d’une stridor inspiratoire d’au moins 30 min et suffisamment sévère pour nécessiter une humidification et/ou un aérosol d’adrénaline. Dans cette étude, étaient exclus les enfants porteurs d’une atteinte préexistante des voies aériennes et ceux opérés de la sphère ORL.

  Intubation prolongée

Après intubation trachéale prolongée chez l’enfant, le stridor post-intubation est l’une des 3 principales complications, après l’extubation accidentelle et l’obstruction de sonde.

La fréquence du stridor post-intubation après intubation prolongée est bien supérieure à celle retrouvée après une intubation de courte durée. Les valeurs retrouvées dans la littérature vont de 1,5 à 21 % selon l’âge des patients, les facteurs de risque, la durée de l’intubation [9,10]. Cette variabilité dépend également des critères retenus : simple stridor résolutif en quelques heures ou stridor plus intense nécessitant un traitement par aérosol d’adrénaline voire une ré intubation. Une étude portant sur 2791 enfants intubés en soins intensifs sur une période de 4 ans retrouve une fréquence de stridor post-extubation de seulement 1,5 %, mais suffisamment sévère pour nécessiter une ré intubation dans la moitié des cas [9]. Cette incidence est bien plus faible que celle des séries antérieures [11,12]. Dans cette série, aucune sténose sous glottique n’est retrouvée, alors qu’une fréquence de 2 à 4 % a été rapportée après intubation prolongée chez l’enfant. Une étude prospective plus récente, portant sur 500 enfants intubés pendant une durée moyenne de 4 jours, retrouve 2,4 % de stridor post-intubation, nécessitant une ré intubation chez seulement 2/12 patients [13]. Aucune relation n’était retrouvée entre le stridor post-extubation et l’âge du patient, la taille de la sonde ou la durée d’intubation. Battersby et coll. ne retrouvent pas également de relation entre la durée de l’intubation nasotrachéale et la survenue de stridor [12]. Dans cette série, il s’agissait de nourrissons et de jeunes enfants en postopératoire de chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle et la majorité des patients étaient extubés dans la semaine. Aucun des 30 nouveau nés ne présentait de stridor, pour des durées d’intubation pouvant dépasser 25 jours.

La complication majeure de l’intubation trachéale reste la sténose sous glottique. La fréquence réelle des sténoses sous glottiques après intubation prolongée chez l’enfant est difficile à établir avec précision. Des chiffres de 2 à 8 % ont été rapportés dans les séries anciennes, mais cette fréquence est bien moindre actuellement en raison des progrès visant à réduire la durée et les séquelles de l’intubation trachéale prolongée en pédiatrie. La ventilation mécanique avec fuite, quand les conditions respiratoires le permettent, est le facteur déterminant dans la prévention de ces sténoses. Toute suspicion de sténose laryngo-trachéale impose une exploration au bloc opératoire en micro laryngoscopie et broncho-trachéoscopie. Il est important de distinguer les lésions encore évolutives oedémateuses granuleuses voire hémorragiques des lésions matures, stables, fibreuses et cicatricielles. Le degré d’obstruction de la filière aérienne est apprécié en se référant à la classification de Cotton [14] (tableau IV). Les sténoses acquises sont plus fréquentes et plus sévères que les sténoses congénitales [15,16].

facteurs de risques

  Calibre de la sonde d’intubation

La taille excessive de la sonde d’intubation est certainement le facteur de risque de dyspnée postintubation le plus anciennement reconnu. Dans l’étude de Koka, la taille trop importante de la sonde était responsable de la moitié des complications respiratoires [7]. Tous les auteurs insistent sur ce facteur qui semble le plus déterminant dans la constitution de la lésion laryngée initiale [9,11, 12].

  Présence d’un ballonnet

Il s’agit d’un vaste débat, réactualisé par des études récentes remettant en question le dogme de l’utilisation préférentielle de sondes d’intubation sans ballonnet chez les enfants de moins de 6 à 8 ans [17,18]. Traditionnellement, seules les sondes d’intubation sans ballonnet sont utilisées chez les jeunes enfants de façon à choisir des sondes de plus gros diamètre et diminuer ainsi les résistances. Le rétrécissement de la région sous glottique chez le jeune enfant permet en effet d’assurer une étanchéité suffisante autour de la sonde d’intubation et d’éviter ainsi d’utiliser une sonde avec ballonnet. Les réticences à l’utilisation des sondes à ballonnet chez l’enfant proviennent d’études chez l’animal ou chez l’adulte montrant que le ballonnet diminue le débit sanguin au niveau de la muqueuse trachéale avec une fréquence accrue d’oedème laryngé opératoire et de sténose trachéale. Chez le chien, le débit sanguin trachéal, mesuré par des microsphères marquées, est significativement réduit par l’augmentation de la pression exercée sur la muqueuse par le ballonnet [19]. Ce débit diminue de plus de 50 % après une heure de gonflage du ballonnet à 15-20 cm H2O. L’examen fibroscopique de la trachée a permis de confirmer l’existence de lésions muqueuses induites par l’augmentation de pression du ballonnet chez l’adulte [20,21]. La commercialisation de sondes à ballonnet de haut volume et à basse pression (HiLo) a permis de réduire la fréquence et la sévérité des complications laryngo-trachéales, mais sans les faire disparaître complètement.

  Conditions d’intubation

Des conditions suboptimales d’intubation sont un facteur de risque de lésions laryngées [22]. Le traumatisme laryngé durant l’intubation peut être à l’origine d’une lésion laryngée responsable d’un oedème ou d’une sténose sous glottique. La notion d’intubation traumatique est cependant difficile à quantifier, en particulier dans des études rétrospectives. Elle peut être évaluée indirectement par le nombre de tentatives d’intubation [7] ou le nombre de ré intubations en cas d’intubation prolongée [23]. L’intubation en urgence pré hospitalière s’accompagne fréquemment de complications. Meyer et coll. retrouvent jusqu’à 33 % de stridor opératoire sur une série de 188 enfants intubés en urgence, pour une durée moyenne d’une semaine, en raison d’un traumatisme crânien sévère [24]. Plus de la moitié d’entre eux nécessitent une ré intubation avec présence d’un granulome chez 12 enfants et d’une sténose sous glottique dans 6 cas. Une fréquence similaire de stridor (environ 35 %) est retrouvée par d’autres auteurs chez des enfants traumatisés [25]. De tels taux de complications opératoire sont habituellement rapportés chez les enfants nécessitant une intubation trachéale en dehors d’une unité de réanimation pédiatrique [26]. La technique opératoire : patient vigile ou encore profondément endormi ne modifie pas l’incidence des complications respiratoires au réveil et du stridor opératoire en particulier [27].

  Durée de l’intubation

Certains auteurs retrouvent une corrélation entre la durée de l’intubation et la fréquence des lésions laryngées en particulier en réanimation néonatale [23,28]. Pour des interventions chirurgicales, une durée d’intubation supérieure à 1 heure est un des facteurs de risque retrouvé par Koka et coll. [7]. D’autres auteurs, à l’inverse, ne retrouvent pas de relation entre la durée de l’intubation et l’incidence de stridor ou de sténose post-intubation [9,12, 13].

  Age de l’enfant

Les jeunes enfants et plus particulièrement ceux de moins de 4 ans présentent un risque accru de laryngite post-intubation [7, 9, 22]. Cette fréquence plus élevée peut s’expliquer par la plus faible dimension de leur larynx. Dans l’étude de Koka et coll., l’incidence la plus élevée est retrouvée chez les enfants de 1 à 4 ans alors que ceux de moins de 1 an présentent très peu de laryngite [7].

  Pathologie de l’enfant

Les sténoses post-intubation surviennent en cas d’intubation prolongée dans des situations particulières comme les traumatismes crâniens [24], les comas ou les détresses respiratoires néonatales. La chirurgie cardiaque représente un facteur de risque particulier ou la conjonction d’une diminution de la pression de perfusion lors de la circulation extra corporelle et d’un diamètre de sonde trop étanche peut être à l’origine d’oedème laryngé ou de sténose sous glottique sévère [29,30]. Le jeune âge des patients (< 1 an) est un facteur également retrouvé dans cette population à risque [30]. La survenue de sténoses trachéales chez les patients brûlés est bien connue : le facteur favorisant étant l’inflammation de la muqueuse trachéale par inhalation de fumées ou par lésion thermique. Enfin, un stridor post-intubation peut être révélateur d’une anomalie laryngée préexistante, retrouvée dans 32 % des cas dans une revue portant sur 2953 admissions en réanimation enregistrées sur une période de 4 ans à l’hôpital d’enfants de Great Ormond Street [9].

  Intubation orotrachéale (OT) ou nasotrachéale (NT)

Dans une étude randomisée, portant sur 91 nouveau-nés, McMilan et coll. trouvent que les problèmes opératoires sont comparables après intubation OT ou NT et en tiennent argument pour privilégier l’intubation OT de réalisation plus aisée selon eux [31]. Il faut noter cependant la fréquence particulièrement élevée de stridor opératoire dans cette courte série: 15 % OT et 26 % NT. En réanimation néonatale, l’intubation nasotrachéale, qui permet une meilleure stabilité de la sonde d’intubation, est habituellement retenue avec une incidence comparable de sténose sous glottique comparativement à l’intubation orotrachéale [23,28].

  Infection des voies aériennes supérieures

Une histoire d’infection des voies aériennes supérieures ou de laryngite post intubation augmente significativement le risque de laryngite dans la période postopératoire [32,33]. Il est recommandé, dans ces cas, d’éviter l’intubation trachéale par l’utilisation d’un masque laryngé ou d’utiliser une sonde de plus faible diamètre [32-34].

conduite a tenir

  Prévention des lésions laryngotrachéales liées à l’intubation

Choix de la sonde d’intubation
Parmi les différentes formules proposées pour choisir la taille de sonde optimale, la plus utilisée chez l’enfant de plus de 2 ans, pour les sondes d’intubation sans ballonnet, est celle de Cole : Diamètre interne (mm) = 4 + âge (année)/ 4

Chez l’enfant de moins de 2 ans, on peut proposer d’utiliser une sonde de 2,5-3 mm (DI) chez le nouveau né, de 3-3,5 entre 1 et 3 mois, de 3,5-4 entre 3 et 9 mois et de 4-4,5 entre 9 mois et 2 ans [23,35,36]. Une variation de ± 0,5 mm (une taille) permet de s’adapter aux variations individuelles de la taille du larynx et d’intuber plus de 98 % des patients. Sur une série de 3 304 enfants consécutifs opérés à Liverpool, 0,96 % étaient intubés avec une sonde de 2 à 3 tailles inférieures en raison d’une sténose sous glottique congénitale minime ou modérée et 0,76 % avec une sonde de 2 à 3 tailles supérieures témoignant au contraire d’un élargissement sous glottique [36]. Il faut cependant remarquer que les différentes formules n’indiquent que le diamètre interne de la sonde, ignorant royalement le diamètre externe, qui est, in fine, la mesure la plus importante. Il est intéressant de noter que le diamètre externe par rapport au diamètre interne varie selon le calibre de la sonde, mais également selon la marque de la sonde (tableau V). Cette augmentation de calibre va pratiquement de 1 à plus de 2 mm dans la gamme habituelle des sondes sans ballonnet, c’est à dire de 2 à 4 tailles de plus. Selon la marque, par exemple, le diamètre externe d’une sonde sans ballonnet de 3,5 mm de diamètre interne peut aller de 4,8 mm (Portex), 4,9 mm (Contour Mallinckrodt) à 5,2 mm (renforcée Mallinckrodt). Certains partisans des sondes sans ballonnet ontsuggéré que ces différences de diamètre externe pouvaient être utilisées pour le choix optimal de la bonne sonde d’intubation [37,38].

Pour les sondes avec ballonnet, il est recommandé d’utiliser une taille inférieure de 1 mm à celle des sondes sans ballonnet selon la formule proposée par Khine et coll [17] : DI (mm) = 3 + âge (année) / 4

Fuite autour de la sonde d’intubation
Idéalement, la taille de sonde d’intubation retenue doit permettre une expansion pulmonaire adéquate avec une fuite audible autour de la sonde pour une pression d’insufflation de 20-25 cm H2O [39]. En général, la sonde est trop petite quand la fuite est excessive pour une pression d’insufflation inférieure (≤ 10 cm H2O) et trop grosse s’il n’y a pas de fuite pour une pression plus élevée (≥ 25 cm H2O). Le test de fuite à 20-25 cm H2O est habituellement recommandé pour diminuer la fréquence des laryngites post-intubation. Celui-ci garantit a priori l’absence de pression excessive de la sonde d’intubation (habituellement sans ballonnet) au niveau de la région cricoïdienne. En fait, peu d’études définissent une méthode objective et reproductible permettant d’apprécier la pression de fuite. Finholt et al ont montrés que la curarisation et la position de la tête peuvent affecter ce test de fuite [40]. Ainsi, la pression de fuite augmente progressivement de 17 cm H2O chez l’enfant curarisé à 30 cm H20 après récupération complète du bloc neuromusculaire. De la même façon, le fait de tourner la tête sur le côté augmente cette pression de fuite de 15 à 24 cm H2O. Par contre, ni le débit de gaz frais, ni la position de la sonde d’intubation plus ou moins enfoncée dans la trachée n’affectent la pression de fuite. Ce test de fuite, s’il paraît utile, n’est cependant pas un indicateur pronostic absolu du succès de l’extubation, après intubation pour laryngite infectieuse [41]. Sur une série de 159 enfants opérés de strabisme, Khalil et al ne trouvent pas que l’absence ou la présence de fuite affecte l’incidence ou la sévérité de la laryngite postintubation [42]. Il faut remarquer que dans cette étude, l’incidence des laryngites (8 à 12 %), et des laryngites sévères (2 à 4 %) est élevée, sans doute du fait de la taille de la sonde (DI = 4,5 + âge (année) / 4 ).

Monitorage de la pression du ballonnet
Durant l’anesthésie, si le ballonnet est gonflé à l’air, son volume (et donc sa pression) va augmenter en raison de la diffusion du protoxyde d’azote (N2O) dans le ballonnet. Il a été montré que le volume du ballonnet triple durant l’anesthésie [43]. Il est donc recommandé de surveiller, durant la période péri opératoire, la pression du ballonnet qui ne doit pas excéder 20-25 cm H2O [44]. Un excès de gonflage de seulement 1 mL d’air peut doubler la pression exercée sur la muqueuse. Expérimentalement, une pression > 30 cm H2O pendant 15 min est suffisante pour induire des lésions de la muqueuse trachéale [45]. La mesure répétée de la pression du ballonnet peut être effectuée avec un manomètre spécifique (Mallinckrodt). Les manomètres de nos anciens brassards à tension pourraient reprendre du service, comme l’a suggéré un anesthésiste [46]. Un dispositif simple et ingénieux consiste à relier le ballonnet à une colonne d’eau de 25 cm [47]. En pratique ce monitorage reste encore peu utilisé, si l’on en juge par le résultat d’une enquête postale indiquant que seulement 15 % des anesthésistes pédiatriques français utilisent un manomètre en cas de gonflage du ballonnet [48].

D’autres mesures ont été proposées pour éviter l’hyperpression du ballonnet. Sa pression reste en effet inchangée au cours du temps, s’il est gonflé avec un mélange air/ N2O [49], ou avec du sérum physiologique [50]. Cette dernière technique ne peut cependant pas être recommandée car les sondes à ballonnet actuellement utilisées ne sont pas conçues pour cet usage. Enfin, il existe des sondes avec ballonnet muni d’un système régulateur de pression, mais leur coût est prohibitif.

Traitement corticoïde prophylactique
L’utilité des corticoïdes dans la laryngite post-intubation fait l’objet d’un débat qui dure depuis plus de 30 ans. L’efficacité d’un traitement corticoïde en prévention d’un oedème sous glottique postextubation reste controversée chez l’enfant et non prouvée chez l’adulte [51]. Une étude contrôlée et randomisée chez un groupe de 50 prématurés à haut risque d’oedème laryngé (intubations multiples, durée d’intubation ≥ 14 jours) a montré que l’administration prophylactique de dexaméthasone diminuait de façon significative le stridor post-extubation et prévenait l’échec d’extubation [52]. Chez l’enfant, les 3 études contrôlées et randomisées ne permettent pas d’apporter de réponse aussi formelle [53-55]. Dans l’étude de Tellez et coll., il n’y a pas de différence significative du stridor post-extubation entre le groupe placebo (23/77) et le groupe traité par dexaméthasone (16/76) [53]. Anene et coll., à l’inverse, trouvent que la dexaméthasone permet de diminuer la fréquence du stridor et le nombre de ré intubations (0/31 vs 7/32) [54]. La dernière étude ne montre pas de différence significative entre le groupe placebo et le groupe traité mais ne porte que sur 26 patients [55]. L’analyse critique de ces études permet de retenir que les corticoïdes ne sont efficaces que sur une population à haut risque d’oedème laryngé (intubations multiples, test de suite négatif, anomalies préexistantes des voies aériennes) [56]. Dans les autres cas, l’administration prophylactique de dexaméthasone en routine n’est pas recommandée. Il a été clairement démontré qu’une seule dose de corticoïde avant l’extubation est inefficace. Pour être efficace, la dexaméthasone doit être administrée à dose suffisante (0,5 mg.kg-1), 6 à 12 heures avant l’extubation et poursuivie pendant 36 heures.

  Traitement des laryngites

Aérosol d’adrénaline
Il s’agit du traitement le plus rapidement actif en cas de laryngite. L’adrénaline racémique, qui est un mélange des isomères D et L, n’est pas disponible en France. On utilise habituellement l’adrénaline à 0,1 %, à la dose de 5 mL par aérosol. L’adrénaline entraîne une vasoconstriction et une diminution de l’oedème en quelques minutes, avec une amélioration clinique dans les 30 minutes pour une durée d’action d’environ 2 heures. Passé ce délai, les signes réapparaissent si des corticoïdes ne sont pas administrés de façon concomitante. Il est donc impératif de garder les enfants en observation pendant au moins 2 heures après l’administration d’un aérosol d’adrénaline.

Corticoïdes
Il existe actuellement un consensus sur l’efficacité des corticoïdes dans le traitement des laryngites de l’enfant qui a fait suite à la fin des années 80 à la controverse des années 70. Dès cette période, une méta analyse portant sur 10 études randomisées [57] et deux essais contrôlés randomisés [58,59] ont clairement démontré que l’administration de corticoïdes chez l’enfant hospitalisé entraîne une amélioration clinique rapide, diminue la probabilité d’intubation et réduit la durée d’hospitalisation. Plus récemment, les études se sont adressées aux enfants admis aux urgences et traités en ambulatoire soit par corticoïdes inhalés, soit par administration de dexaméthasone par voie parentérale ou orale. L’ensemble de ces études, également regroupées dans une méta analyse [60], permet de conclure que les enfants se présentant aux urgences avec une laryngite doivent recevoir des corticoïdes par inhalation ou de la dexamethasone par voie orale ou IM. La voie orale, tout aussi efficace, doit être privilégiée en raison de son moindre coût et de sa facilité
d’administration [61].

- Dexaméthasone
Bien que de nombreux corticoïdes aient été utilisés dans le traitement des laryngites de l’enfant, la plupart des études sont centrées sur l’efficacité de la dexaméthasone (Décadron®, Dectancyl®, Soludécadron®) et de la budénoside (Pulmicort®). La dexaméthasone est un corticoïde de longue durée d’action avec une demi-vie biologique de 36 à 72 heures. Il est considéré comme le glucocorticoïde ayant l’activité anti-inflammatoire la plus importante avec un rapport de 30/1 comparativement à la cortisone [62]. C’est le corticoïde le plus souvent étudié dans les essais thérapeutiques. Il peut être administré per os ou par voie parentérale. A la dose habituellementrecommandée est de 0,6 mg.kg-1, la dexaméthasone n’entraîne pas d’effets secondaires significatifs. Le mécanisme d’action exact par lequel les corticoïdes exercent leur action bénéfique dans le traitement des laryngites n’est pas définitivement connu. L’action anti-inflammatoire ou lespropriétés vasoconstrictrices sont habituellement retenues.

- Buténoside
Expérimentalement, elle induit une diminution de la perméabilité capillaire, réduisant ainsi l’oedème sous glottique. Cliniquement, l’effet apparaît au bout de 1 à 2 heures et persiste pendant 24 heures. La dose habituellement utilisée est de 2 mg administrée en aérosol.

Humidification
L’humidification à l’air ou avec de l’oxygène fait partie du traitement de routine d’une laryngite depuis un siècle, sans que son efficacité n’ait été formellement démontrée. Cettehumidification est supposée fluidifier les sécrétions et diminuer l’inflammation de la muqueuse trachéale.

Hélium
L’hélium est un gaz moins dense que l’azote. A une concentration de 60 %, il diminue la viscosité des gaz inhalés et donc, selon la formule de Poiseuille, la résistance. L’effet de l’hélium est négligeable à des concentrations < 60 %. Un mélange hélium oxygène a été utilisé avec succès chez quelques enfants dans le traitement de laryngite virale ou post-intubation [63]. Dans l’étude de Kemper et coll., l’administration d’hélium a permis une réduction de 38 % du score de détresse respiratoire chez des enfants présentant un stridor post-extubation après brûlure ou traumatisme [64]. Des résultats comparables ont été rapportés par Rodeberg et coll. dans le traitement de stridor après brûlure chez l’enfant, résistant à l’adrénaline en nébulisation [65]. Chez l’adulte, le mélange hélium oxygène diminue l’effort inspiratoire et améliore de façon significative le confort des patients dans la période post-extubation [66]. Ce traitement nécessite de se doter d’une bouteille d’hélium en plus d’une source d’oxygène. Il entraîne une modification de la voix du patient (voix de canard).

Intubation trachéale
Elle peut se décider en urgence, en raison de l’intensité de la détresse respiratoire. L’aspect général de l’enfant est plus utile à un médecin expérimenté que l’élaboration de critères prédéfinis. Sont considérés comme signes d’alerte : l’inquiétude et l’agitation de l’enfant, une impression de détérioration et de fatigue, l’accentuation des signes de rétraction, une augmentation de la tachycardie. Une diminution des efforts respiratoires et du stridor, une altération du niveau de conscience, une hypotonie, une cyanose ou une pâleur extrême témoignent d’un épuisement complet et appellent une intubation sans délai. L’intubation se pratique sous anesthésie générale et curarisation de façon à être la moins traumatique possible. La sonde d’intubation trachéale doit être réduite d’au moins une taille inférieure par rapport à celle précédemment utilisée avec un test de fuite positif pour des pressions de 20 cm H20. Une radiographie du thorax est habituellement pratiquée, non pas tant pour vérifier la position de la sonde que pour rechercher un trouble de la ventilation ou un oedème pulmonaire post-obstruction. Il s’agit d’un oedème pulmonaire à pression négative, de même mécanisme physiopathologique que celui observé après laryngospasme sévère : les efforts respiratoires lors de l’obstruction des voies aériennes génèrent une pression intra thoracique fortement négative et ce n’est que lorsque l’obstruction est levée que l’oedème pulmonaire se développe. L’extubation n’est envisagée qu’après un traitement corticoïde de 24 à 48 heures. Un contrôle laryngoscopique systématique est pratiqué au moment de l’extubation dans le double but d’évaluer les lésions laryngées résiduelles et de rechercher une anomalie congénitale associée.

La prise en charge des sténoses sous glottiques cicatricielles a fait l’objet d’une mise au point récente [67] et ne sera pas développée ici.

Une stratégie thérapeutique basée sur l’intensité des signes de laryngite a été proposée par certains auteurs (tableau VI). En pratique le traitement initial débute par de l’oxygène humidifié, suivi d’un aérosol d’adrénaline, associé à l’administration de dexaméthasone et en fonction de l’équipement inhalation d’un mélange d’hélium oxygène. Le transfert en réanimation est décidé en cas d’intubation trachéale.

conclusion

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